Veilige en persoonlijke voorbereiding

Gezondheidsformulier

Vul dit korte formulier vóór je afspraak in. Zo kunnen we jouw behandeling zorgvuldig voorbereiden en zo veilig en vlot mogelijk laten verlopen.

Slechts enkele minuten Vertrouwelijk behandeld Voor jouw veiligheid

Goed voorbereid naar LiO

Help ons jouw behandeling veilig voor te bereiden

Beantwoord onderstaande vragen eerlijk en volledig. Twijfel je over een vraag? Geef dan wat extra uitleg in het opmerkingenveld. Bij twijfel over de veiligheid nemen we vóór de behandeling contact met je op.

01 Jouw gegevens

Deze gegevens helpen ons jouw formulier aan de juiste afspraak te koppelen.

02 Gezondheid en medicatie

Kies bij iedere vraag één antwoord. Geef bij “ja” waar nodig extra uitleg onderaan het formulier.

Gebruik je momenteel medicatie?

Denk ook aan voorgeschreven crèmes, antibiotica, medicatie tegen acne of middelen die de huid lichtgevoeliger kunnen maken.

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?

Kies “niet van toepassing” wanneer deze vraag niet relevant is voor jou.

Heb je een huidziekte, huidinfectie of actieve huidaandoening?

Bijvoorbeeld eczeem, psoriasis, herpes, ontstekingen, schimmelinfecties of een andere huidaandoening.

Zijn er wondjes, irritaties, ontstekingen of beschadigingen in de behandelzone?
Heb je in het verleden huidkanker gehad of word je momenteel onderzocht of behandeld voor huidkanker?
Heb je epilepsie of een aandoening waarbij licht een reactie kan uitlokken?
Heb je een verhoogde neiging tot littekenvorming of keloïden?
Heb je een aandoening of behandeling die jouw genezing of afweer kan beïnvloeden?

Bijvoorbeeld diabetes, een immuunaandoening of een medische behandeling die de weerstand verlaagt.

Heb je nog een andere medische aandoening die relevant kan zijn voor de behandeling?
03 Huid en voorbereiding
Is jouw huid de afgelopen vier weken sterk blootgesteld aan zonlicht of zonnebank?

Denk ook aan een zonvakantie of zichtbaar gebruinde huid in de behandelzone.

Gebruik je zelfbruiner of een spraytan op de behandelzone?
Heb je in de afgelopen vier weken haren uitgetrokken met wax, epilator of pincet?
Heb je tatoeages, permanente make-up of opvallende pigmentvlekken in de behandelzone?
Heb je eerder een laser- of IPL-behandeling gehad?
Heb je ooit een onverwachte of hevige reactie gehad op een laser-, IPL- of huidbehandeling?
04 Extra toelichting
05 Verklaringen en toestemming
Lees dit gedeelte zorgvuldig

Een laserbehandeling kan tijdelijke huidreacties veroorzaken, zoals roodheid, gevoeligheid of warmte. Het resultaat en de reactie kunnen per persoon verschillen. Wanneer informatie ontbreekt of verandert, kan de behandeling voor jouw veiligheid worden aangepast of uitgesteld.

Dit formulier vervangt geen medische diagnose of medisch advies. Bespreek medische twijfel met een arts. LiO kan bijkomende vragen stellen of adviseren om de behandeling uit te stellen wanneer de beschikbare informatie onvoldoende duidelijk is.

Klaar om te verzenden?

Controleer nog even of alle verplichte vragen zijn beantwoord.